Formulir Pendaftaran Vaksinasi
Informasi Pendaftaran Vaksin
×
No. QRcode
:
Tanggal Daftar
:
NIK
:
Nama
:
Alamat
:
Status
:
Masukan No KTP/NIK
Proses
Ketentuan Pendaftaran Vaksinasi Covid19 :
WNI berumur 17 tahun keatas yang memiliki KTP Kota Tangerang atau berdomisili di kota tangerang yang dibuktikan dengan surat keterangan domisili.
Usia minimal 6 tahun pada saat pendaftaran vaksinasi.
Belum pernah menerima vaksinasi atau vaksinasi dosis ke-2 sebelumnya.
Tidak terdaftar sebagai sasaran/penerima manfaat Vaksinasi Gotong Royong.
Data Pendaftar
NIK
*
:
Nama Lengkap
*
:
Tanggal Lahir
*
:
Umur
*
:
Jenis Kelamin
*
:
-- Pilih --
Laki-Laki
Perempuan
Sedang Hamil :
Ya
Usia Kehamilan (Minggu) :
Apakah Anda Bersedia Menerima Vaksinasi COVID19 Jenis Moderna?
Ya
Lokasi Vaksin
*
-- Pilih Lokasi Vaksin--
Domisili
*
:
Provinsi
*
:
--Pilih Provinsi--
Kota/Kabupaten
*
:
--Pilih Kota/Kabupaten--
Alamat Domisili/Perusahaan
*
:
Kecamatan
*
:
--Pilih Kecamatan--
Kelurahan
*
:
--Pilih Kelurahan--
NO RT
*
:
NO RW
*
:
NO Rumah
*
:
Kode Pos
*
:
Jenjang Sekolah
*
:
==Pilih==
TK
SD
SMP
SMA/SMK
Sekolah
*
:
Sekolah Lainnya
*
:
Pekerjaan
*
:
Pekerjaan Lain :
Kategori
*
:
-- Pilih --
Perusahaan
*
:
Perusahaan Lain :
Alamat Perusahaan
*
:
Kab/Kota Perusahaan :
-- Pilih --
KAB. ACEH BARAT DAYA
KAB. ACEH BESAR
KAB. BIREUEN
KAB. ACEH TAMIANG
KAB. GAYO LUES
KOTA LANGSA
KAB. NAGAN RAYA
KAB. ACEH SELATAN
KAB. ACEH UTARA
KAB. PIDIE
KOTA BANDA ACEH
KOTA SABANG
KAB. PIDIE JAYA
KOTA LHOKSEUMAWE
KAB. ACEH SINGKIL
KAB. ACEH BARAT
KAB. ACEH TENGGARA
KAB. ACEH TIMUR
KOTA SUBULUSSALAM
KAB. SIMEULUE
KAB. ACEH TENGAH
KAB. ACEH JAYA
KAB. BENER MERIAH
KAB. PADANG LAWAS UTARA
KAB. LABUHANBATU UTARA
KAB. NIAS UTARA
KOTA TEBING TINGGI
KAB. SIMALUNGUN
KAB. LABUHANBATU
KAB. SAMOSIR
KOTA GUNUNGSITOLI
KAB. TOBA SAMOSIR
KOTA PEMATANGSIANTAR
KAB. DELI SERDANG
KAB. PAKPAK BHARAT
KAB. NIAS SELATAN
KAB. PADANG LAWAS
KOTA PADANG SIDEMPUAN
KOTA MEDAN
KOTA SIBOLGA
KAB. HUMBANG HASUNDUTAN
KAB. TAPANULI TENGAH
KAB. KARO
KAB. LANGKAT
KAB. NIAS
KOTA BINJAI
KAB. ASAHAN
KAB. BATU BARA
KAB. TAPANULI UTARA
KAB. LABUHANBATU SELATAN
KAB. TAPANULI SELATAN
KOTA TANJUNG BALAI
KAB. SERDANG BEDAGAI
KAB. MANDAILING NATAL
KAB. DAIRI
KAB. NIAS BARAT
KOTA BUKITTINGGI
KAB. AGAM
KOTA PARIAMAN
KAB. PASAMAN
KAB. PASAMAN BARAT
KAB. PESISIR SELATAN
KOTA PAYAKUMBUH
KOTA PADANG
KAB. DHARMASRAYA
KAB. SIJUNJUNG
KOTA SAWAHLUNTO
KAB. KEPULAUAN MENTAWAI
KAB. SOLOK
KAB. LIMA PULUH KOTA
KAB. PADANG PARIAMAN
KAB. SOLOK SELATAN
KOTA PADANG PANJANG
KOTA SOLOK
KAB. TANAH DATAR
KAB. ROKAN HILIR
KAB. KAMPAR
KAB. BENGKALIS
KAB. PELALAWAN
KAB. ROKAN HULU
KAB. INDRAGIRI HILIR
KOTA DUMAI
KAB. INDRAGIRI HULU
KAB. SIAK
KAB. KEPULAUAN MERANTI
KAB. KUANTAN SINGINGI
KOTA PEKANBARU
KAB. TANJUNG JABUNG BARAT
KAB. MUARO JAMBI
KAB. BATANGHARI
KAB. KERINCI
KOTA SUNGAI PENUH
KAB. TEBO
KAB. BUNGO
KAB. SAROLANGUN
KOTA JAMBI
KAB. MERANGIN
KAB. TANJUNG JABUNG TIMUR
KOTA PALEMBANG
KAB. OGAN ILIR
KAB. EMPAT LAWANG
KOTA LUBUK LINGGAU
KAB. LAHAT
KAB. OGAN KOMERING ULU TIMUR
KOTA PRABUMULIH
KOTA PAGAR ALAM
KAB. MUSI RAWAS UTARA
KAB. MUSI RAWAS
KAB. OGAN KOMERING ULU
KAB. MUSI BANYUASIN
KAB. OGAN KOMERING ILIR
KAB. BANYUASIN
KAB. OGAN KOMERING ULU SELATAN
KAB. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
KAB. MUARA ENIM
KAB. BENGKULU UTARA
KAB. MUKO MUKO
KAB. LEBONG
KAB. BENGKULU TENGAH
KAB. BENGKULU SELATAN
KOTA BENGKULU
KAB. KEPAHIANG
KAB. REJANG LEBONG
KAB. SELUMA
KAB. KAUR
KAB. PRINGSEWU
KAB. LAMPUNG BARAT
KAB. WAY KANAN
KAB. PESAWARAN
KAB. MESUJI
KAB. TULANG BAWANG BARAT
KAB. LAMPUNG UTARA
KAB. LAMPUNG SELATAN
KOTA METRO
KAB. LAMPUNG TIMUR
KAB. LAMPUNG TENGAH
KAB. TANGGAMUS
KOTA BANDAR LAMPUNG
KAB. PESISIR BARAT
KAB. TULANG BAWANG
KAB. BANGKA BARAT
KAB. BELITUNG
KAB. BANGKA TENGAH
KAB. BANGKA
KAB. BELITUNG TIMUR
KOTA PANGKAL PINANG
KAB. BANGKA SELATAN
KOTA BATAM
KAB. LINGGA
KAB. KEPULAUAN ANAMBAS
KAB. BINTAN
KAB. NATUNA
KAB. KARIMUN
KOTA TANJUNG PINANG
KAB. ADM. KEP. SERIBU
KOTA ADM. JAKARTA SELATAN
KOTA ADM. JAKARTA BARAT
KOTA ADM. JAKARTA PUSAT
KOTA ADM. JAKARTA UTARA
KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
KOTA CIMAHI
KAB. TASIKMALAYA
KAB. CIAMIS
KAB. MAJALENGKA
KAB. CIANJUR
KOTA TASIKMALAYA
KOTA BANJAR
KAB. INDRAMAYU
KAB. SUKABUMI
KOTA BEKASI
KAB. SUBANG
KOTA SUKABUMI
KAB. KUNINGAN
KAB. PANGANDARAN
KOTA BOGOR
KAB. PURWAKARTA
KAB. CIREBON
KAB. SUMEDANG
KAB. BEKASI
KOTA CIREBON
KAB. BOGOR
KAB. GARUT
KAB. BANDUNG
KAB. BANDUNG BARAT
KOTA DEPOK
KOTA BANDUNG
KAB. KARAWANG
KOTA SEMARANG
KAB. WONOGIRI
KAB. KEBUMEN
KOTA SURAKARTA
KAB. BLORA
KAB. PURBALINGGA
KAB. BOYOLALI
KAB. BANJARNEGARA
KAB. KUDUS
KAB. REMBANG
KOTA TEGAL
KAB. TEMANGGUNG
KAB. SUKOHARJO
KAB. SRAGEN
KAB. CILACAP
KOTA PEKALONGAN
KAB. KENDAL
KAB. KARANGANYAR
KAB. TEGAL
KAB. MAGELANG
KAB. PURWOREJO
KOTA SALATIGA
KAB. PATI
KAB. DEMAK
KAB. SEMARANG
KAB. KLATEN
KAB. WONOSOBO
KAB. BREBES
KAB. PEMALANG
KAB. GROBOGAN
KOTA MAGELANG
KAB. JEPARA
KAB. BANYUMAS
KAB. PEKALONGAN
KAB. BATANG
KOTA YOGYAKARTA
KAB. SLEMAN
KAB. GUNUNGKIDUL
KAB. BANTUL
KAB. KULON PROGO
KOTA MALANG
KOTA PASURUAN
KAB. NGAWI
KAB. JEMBER
KAB. SITUBONDO
KAB. MALANG
KAB. TULUNGAGUNG
KOTA SURABAYA
KAB. BOJONEGORO
KAB. KEDIRI
KAB. SUMENEP
KAB. TUBAN
KAB. BANYUWANGI
KAB. PONOROGO
KOTA MOJOKERTO
KAB. NGANJUK
KAB. MADIUN
KAB. TRENGGALEK
KOTA BATU
KAB. BONDOWOSO
KAB. PROBOLINGGO
KAB. MOJOKERTO
KAB. SAMPANG
KAB. GRESIK
KAB. PAMEKASAN
KAB. JOMBANG
KAB. MAGETAN
KAB. LAMONGAN
KAB. BANGKALAN
KAB. SIDOARJO
KAB. BLITAR
KAB. PASURUAN
KAB. PACITAN
KOTA BLITAR
KOTA KEDIRI
KOTA PROBOLINGGO
KOTA MADIUN
KAB. LUMAJANG
KAB. SERANG
KAB. PANDEGLANG
KAB. TANGERANG
KOTA SERANG
KOTA TANGERANG SELATAN
KOTA CILEGON
KOTA TANGERANG
KAB. LEBAK
KAB. BADUNG
KAB. TABANAN
KAB. BANGLI
KAB. JEMBRANA
KAB. BULELENG
KOTA DENPASAR
KAB. GIANYAR
KAB. KLUNGKUNG
KAB. KARANGASEM
KOTA MATARAM
KAB. DOMPU
KAB. SUMBAWA BARAT
KAB. LOMBOK TIMUR
KAB. BIMA
KAB. LOMBOK TENGAH
KAB. LOMBOK BARAT
KAB. LOMBOK UTARA
KAB. SUMBAWA
KOTA BIMA
KAB. ROTE NDAO
KAB. SUMBA TENGAH
KAB. MANGGARAI TIMUR
KAB. SUMBA BARAT DAYA
KAB. BELU
KAB. KUPANG
KAB. MANGGARAI BARAT
KAB. SUMBA BARAT
KAB. FLORES TIMUR
KAB. TIMOR TENGAH UTARA
KAB. NGADA
KAB. MANGGARAI
KAB. ENDE
KOTA KUPANG
KAB. SIKKA
KAB. ALOR
KAB TIMOR TENGAH SELATAN
KAB. SABU RAIJUA
KAB. NAGEKEO
KAB. MALAKA
KAB. LEMBATA
KAB. SUMBA TIMUR
KAB. MELAWI
KAB. SANGGAU
KAB. KETAPANG
KOTA SINGKAWANG
KAB. SINTANG
KAB. LANDAK
KAB. BENGKAYANG
KAB. KAYONG UTARA
KAB. MEMPAWAH
KAB. KAPUAS HULU
KAB. SEKADAU
KAB. SAMBAS
KAB. KUBU RAYA
KOTA PONTIANAK
KAB. KOTAWARINGIN TIMUR
KAB. BARITO UTARA
KAB. BARITO SELATAN
KAB. GUNUNG MAS
KAB. KAPUAS
KAB. KATINGAN
KAB. SERUYAN
KAB. LAMANDAU
KAB. BARITO TIMUR
KAB. SUKAMARA
KAB. PULANG PISAU
KAB. KOTAWARINGIN BARAT
KOTA PALANGKARAYA
KAB. MURUNG RAYA
KAB. HULU SUNGAI UTARA
KOTA BANJARMASIN
KAB. BALANGAN
KAB. HULU SUNGAI SELATAN
KAB. TAPIN
KAB. TANAH BUMBU
KAB. BARITO KUALA
KAB. TANAH LAUT
KAB. HULU SUNGAI TENGAH
KAB. TABALONG
KAB. KOTABARU
KAB. BANJAR
KOTA BANJARBARU
KOTA BONTANG
KAB. KUTAI BARAT
KAB. BERAU
KOTA SAMARINDA
KAB. PENAJAM PASER UTARA
KAB. KUTAI KARTANEGARA
KOTA BALIKPAPAN
KAB. MAHAKAM ULU
KAB. PASER
KAB. KUTAI TIMUR
KAB. TANA TIDUNG
KAB. MALINAU
KOTA TARAKAN
KAB. NUNUKAN
KAB. BULUNGAN
KAB. KEPULAUAN TALAUD
KAB. KEP. SIAU TAGULANDANG BIARO
KAB. MINAHASA TENGGARA
KAB. MINAHASA SELATAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW
KAB. BOLAANG MONGONDOW SELATAN
KAB. MINAHASA
KOTA TOMOHON
KAB. KEPULAUAN SANGIHE
KOTA KOTAMOBAGU
KOTA BITUNG
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA
KOTA MANADO
KAB. MINAHASA UTARA
KAB. BOLAANG MONGONDOW TIMUR
KAB. MOROWALI UTARA
KAB. BUOL
KAB. TOJO UNA UNA
KAB. TOLI TOLI
KAB. SIGI
KAB. BANGGAI LAUT
KAB. PARIGI MOUTONG
KAB. BANGGAI
KAB. BANGGAI KEPULAUAN
KAB. POSO
KOTA PALU
KAB. MOROWALI
KAB. DONGGALA
KAB. BULUKUMBA
KAB. TANA TORAJA
KAB. TAKALAR
KAB. BARRU
KAB. PANGKAJENE KEPULAUAN
KAB. BANTAENG
KOTA PALOPO
KAB. LUWU
KAB. JENEPONTO
KOTA PARE PARE
KAB. ENREKANG
KAB. BONE
KAB. MAROS
KAB. SOPPENG
KAB. WAJO
KAB. TORAJA UTARA
KAB. SINJAI
KOTA MAKASSAR
KAB. LUWU UTARA
KAB. GOWA
KAB. LUWU TIMUR
KAB. PINRANG
KAB. KEPULAUAN SELAYAR
KAB. SIDENRENG RAPPANG
KAB. KOLAKA TIMUR
KAB. BUTON TENGAH
KAB. WAKATOBI
KAB. KONAWE
KAB. BUTON UTARA
KAB. KONAWE KEPULAUAN
KAB. BOMBANA
KAB. KOLAKA
KAB. KONAWE UTARA
KAB. KONAWE SELATAN
KAB. BUTON
KAB. MUNA BARAT
KAB. KOLAKA UTARA
KAB. MUNA
KOTA KENDARI
KAB. BUTON SELATAN
KOTA BAU BAU
KAB. GORONTALO UTARA
KOTA GORONTALO
KAB. BOALEMO
KAB. PAHUWATO
KAB. GORONTALO
KAB. BONE BOLANGO
KAB. MAMUJU
KAB. MAMUJU TENGAH
KAB. MAJENE
KAB. MAMASA
KAB. PASANGKAYU
KAB. POLEWALI MANDAR
KAB. KEPULAUAN ARU
KAB. SERAM BAGIAN BARAT
KAB. BURU
KAB. MALUKU TENGAH
KOTA AMBON
KAB. BURU SELATAN
KAB. MALUKU TENGGARA
KAB. KEPULAUAN TANIMBAR
KAB. MALUKU BARAT DAYA
KAB. SERAM BAGIAN TIMUR
KOTA TUAL
KAB. HALMAHERA BARAT
KAB. HALMAHERA UTARA
KAB. PULAU MOROTAI
KAB. PULAU TALIABU
KAB. HALMAHERA TIMUR
KAB. HALMAHERA SELATAN
KAB. KEPULAUAN SULA
KAB. HALMAHERA TENGAH
KOTA TIDORE KEPULAUAN
KOTA TERNATE
KAB. MERAUKE
KAB. NDUGA
KAB. YALIMO
KAB. DOGIYAI
KAB. BOVEN DIGOEL
KAB. INTAN JAYA
KAB. SARMI
KAB. MAMBERAMO TENGAH
KAB. MAPPI
KAB. JAYAPURA
KOTA JAYAPURA
KAB. TOLIKARA
KAB. MIMIKA
KAB. KEPULAUAN YAPEN
KAB PEGUNUNGAN BINTANG
KAB. SUPIORI
KAB. NABIRE
KAB. LANNY JAYA
KAB. WAROPEN
KAB. JAYAWIJAYA
KAB. YAHUKIMO
KAB. BIAK NUMFOR
KAB. KEEROM
KAB. PANIAI
KAB. PUNCAK
KAB. MAMBERAMO RAYA
KAB. PUNCAK JAYA
KAB. DEIYAI
KAB. ASMAT
KOTA SORONG
KAB. PEGUNUNGAN ARFAK
KAB. SORONG
KAB. KAIMANA
KAB. TAMBRAUW
KAB. FAK FAK
KAB. MANOKWARI SELATAN
KAB. TELUK BINTUNI
KAB. RAJA AMPAT
KAB. MANOKWARI
KAB. SORONG SELATAN
KAB. MAYBRAT
KAB. TELUK WONDAMA
No Handphone (Whatsapp)
*
:
Pastikan untuk mengisi nomor Handphone dengan benar
Kecamatan Acara Vaksin
*
:
Kelurahan Acara Vaksin
*
:
Tanggal Acara
*
:
Detail
Pilih
Tempat
Tanggal
Lokasi
Jam Mulai
Jam Selesai
Jenis